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護理不良事件總結
總結是在一段時間內(nèi)對學習和工作生活等表現(xiàn)加以總結和概括的一種書面材料，它是增長才干的一種好辦法，讓我們來為自己寫一份總結吧�？偨Y怎么寫才能發(fā)揮它的作用呢？以下是小編為大家收集的護理不良事件總結，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
護理不良事件總結1
未進一步增強護理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風險，確保醫(yī)療安全�，F(xiàn)就將本年度不良事件原因進行分析，提出持續(xù)改進措施，使廣大護理人員認識到落實護理規(guī)范、制度的重要性，增強防范意識，確�；颊甙踩刮以鹤o理質(zhì)量持續(xù)改進。要求全院護理人員從不良事件中汲取深刻的教訓，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結工作如下：
一、總體不良事件發(fā)生情況：
�。ㄒ唬┍炯径裙灿凶o理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、
漏用藥3例、投訴3例、輸液反應1例、輸血反應4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯用藥5例、其他12例。具體統(tǒng)計如下：
1、本年度護理不良事件分析圖表：
一季度二季度三季度四季度壓瘡跌倒投訴管道銳器輸液輸血漏用錯用其他脫落傷反應反應藥藥合計與占比
2、本年度護理不良事件季分析圖表：
20xx年1-12月不良事件統(tǒng)計
9080706050403020xx0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度
3、本年度護理不良事件類型分析圖表：
20xx年1-12月護理不良事件類型統(tǒng)計
100806040200第一季度第三季度東部西部北部
�。ǘ�20xx年各科室護理不良事件上報情況：
內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：兒科：急診兒科：手術室：供應室：ICU：血透室：如圖：
100806040200第一季度第三季度東部西部北部
二、護理不良事件原因分析：
1、護士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對護理人員健康教育內(nèi)容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內(nèi)容，抱著僥幸心理。
2、護理人員巡視不到位，未嚴格執(zhí)行交接班。
3、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。
4、病人及陪護家屬缺乏引流管護理常識，對留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩(wěn)定，劇烈咳嗽導致胃管和十二指腸營養(yǎng)管咳出部分后，患者自覺不適后拔出。
5、輸血反應詳見輸血科分析報告（附后）。
6、輸液反應詳見藥事管理委員會分析報告（附后）。
7、護理人員職業(yè)暴露詳見醫(yī)院感染管理科分析報告（附后）。
三、改進措施：
1、加強�？浦R健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營養(yǎng)管有一定不適，讓病人及家屬認識到留置管道的目的`及重要性，爭取其主動配合，當出現(xiàn)意外情況及時報告醫(yī)務人員。
2、護理人員加強巡視，嚴格交接班。評估留置胃管和十二指腸營養(yǎng)管存在和潛在的安全風險，當患者出現(xiàn)咳嗽不止、煩躁不按時，及時看護，適當約束，耐心解釋。
3、科室護士長定期檢查病房內(nèi)安全設施，對存在的隱患及時反饋，及時維護。
4、護理人員在患者入院時詳細交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項，及時簽訂《住院病人梨園責任書》，以免耽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴重后果。
5、加強安全護理學習：從思想和法律教育入手，讓每位護士重視安全護理，提高責任心。對每例護理不良事件認真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對策，不斷改進護理服務。
護理部
20xx年x月
護理不良事件總結2
一、護理不良事件主要成因分析
1．查對制度不嚴：因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。
2．不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的.時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。
3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。
4．不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程：不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
5.護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。
6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生:由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。
二、護理不良事件的改進措施
1．嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。
2．嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。
3．加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。
4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。
5．各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。
6．嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。
7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。
8．嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。
9．提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。
10．學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據(jù)可依，有法可循。
11．護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。
護理不良事件總結3
一、20xx年急診科護理不良事件匯總：
事件類型液體外滲漏執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)錯藥用藥宣教不到位護理書寫不規(guī)范合計例數(shù)。20xx年全年共發(fā)生護理不良事件10例，液體外滲1例，漏執(zhí)行醫(yī)囑2例，發(fā)錯藥1例，用藥宣教不到位1例，護理書寫不規(guī)范5例。
液體外滲醫(yī)囑漏執(zhí)行發(fā)錯藥宣教不到位護理文書錯誤6543210液體外滲漏執(zhí)行發(fā)錯藥宣教不詳文書不規(guī)范，護士護師5名，20xx年急診科護理不良事件10例，發(fā)生例數(shù)最多的`護理不良事件是護理文書不規(guī)范，其次是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其他不良事件包括液體外滲、給藥錯誤等。按發(fā)生不良事件當事人職稱分析，發(fā)生例數(shù)最多的是低年資、低職稱護士。
二、原因分析：
1、病例書寫不規(guī)范，不完整。
2、巡視病房不到位，觀察不認真。
3、查對制度落實不到位，查看醫(yī)囑不仔細。
4、責任心不強，專業(yè)知識欠缺，常用藥物基本藥理不知，未很好的與病人溝通。
5、上班期間會客，沒有巡視病房，造成液體外滲。三、整改措施：1、嚴格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫病例，組織學習培訓。2、加強巡視病房，認真觀察患者病情變化及各管路是否通暢，觀察到位，確�；颊甙踩�
3、認真落實查對制度，醫(yī)囑查對做到班班查對，下班查對上班醫(yī)囑，護士長每周參加大查對。
4、加強護士理論、技能知識培訓，提高護士業(yè)務水平，做好患者的用藥、宣教工作。
5、上班期間嚴謹會客，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。
急診科
20xx年12月28日
護理不良事件總結4
重癥醫(yī)學科成立于20xx年6月15日。在這半年里，我科的工作只能算是走上正軌，時有不良事件發(fā)生，有嚴重差錯1例，一般差錯共計94例，未對病人造成嚴重不良后果�，F(xiàn)總結如下：
一、不良事件的類型
1、氣管切開插管拔管1例，已上報護理部。
2、管道記錄錯誤1例，交接班未記錄1例。
3、呼吸機濕化瓶未放無菌水1例。
4、臨時醫(yī)囑未填執(zhí)行時間23例。
5、鎮(zhèn)靜評分未評2例。
6、未查對醫(yī)囑14例。
7、cvc插管深度未記錄1例。
8、胃管插管深度未記錄1例。
9、危重病人搶救未記錄4例。
10、有過期無菌包1例。
11、未書面交班1例。
12、體溫單填寫不完善13例。
13、交接班護理記錄未作皮膚評估3例。
14、護理記錄完畢，護士未簽名6例。
15、護理記錄無效果評價2例。
16、臨時醫(yī)囑給藥后無記錄或已記錄但無時間或記錄時間與執(zhí)行時間不相符8例。
17、輸血后未執(zhí)行二人簽名2例。
18、未按醫(yī)囑監(jiān)測血糖2例。
19、費用上機不完善3例。
20、管道無標識5例。
二、原因分析
1、年輕護士較多，不能獨立完成本職工作，
2、對icu的工作性質(zhì)未完全掌握，未深刻理解icu護理的內(nèi)涵及意義，護理病人時抓不到重點。
3、護士安全意識不強，缺乏慎獨精神。
4、核心制度落實較差，特別是值班、交接班制度。
5、質(zhì)量控制員監(jiān)督力不夠。
6、護士普遍缺乏溝通技巧，宣教力度不夠。
7、護士工作責任心不強，工作職責不明確。
8、護士工作較粗心，不注意細節(jié)。
9、護士主動學習能力較差且缺乏學習技巧。
10、護士對專科護理掌握較差，特別是護理記錄和特殊項目的監(jiān)測及特殊監(jiān)測管道的管理。
11、護士普遍理論知識較差，不能及時發(fā)現(xiàn)潛在的`病情變化，不能發(fā)現(xiàn)安全隱患。
三、討論
1、病人較煩躁，情緒不穩(wěn)定，護士工作責任心不強，未做好解釋及宣教工作，患者趁護士護理其它病人時拔出氣管切開插管。
2、床旁交接班不仔細，內(nèi)容不完整，管道交接不詳細，引流管名稱記錄錯誤或未記錄，置管深度未作交接，未交接多少時間測血糖一次，接班后的護士也未查看醫(yī)囑，導致未按醫(yī)囑監(jiān)測血糖。
3、少部分護士對呼吸機使用及管道的護理掌握較差。
4、由于我科的臨時醫(yī)囑已記錄在護理記錄上，這時與以前在科室的不同之處，所以就容易忘記在電腦上填執(zhí)行時間。
5、個別護士對鎮(zhèn)靜評分未掌握，接班時評估莫疑兩可，想咨詢醫(yī)生后再評估記錄。但后來就忘記補評和記錄。
6、各個班次都有忘記查對醫(yī)囑或查對后未作登記并視為未查對醫(yī)囑。
7、由于危重病人搶救是用另外一個本子作記錄，與護理記錄分開寫，所以部分護士搶救危重病人后未想起還要加外用本子作記錄登記。
8、處置班未認真清點無菌包，有過期包存在。
9、個別護士晚班忘記作書面交班。
10、護理記錄書寫不認真、完整、客觀、真實，體溫單常漏項或未畫，未及時簽名，突發(fā)病情處理后記錄無效果評價，交接班后記錄無皮膚評估。
11、由于我科年輕護士居多，未進行icu相關進修學習護士也多，護理病人時難做到責任管床，都是高年資護士帶低年資護士。習慣于一人操作一人記錄，導致臨時醫(yī)囑在處理、查對、執(zhí)行、記錄等過程出現(xiàn)的問題較多，且多樣化。
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